Licencia

Nombre (requerido)

Apellidos (requerido)

Sexo (requerido)

NIF(del padre o madre si el deportista no posee)

Fecha de Nacimiento(requerido)

HombreMujer

Colegio o escuela donde hago Judo (requerido)

Cinturón (requerido)

Alta o Renovación (requerido)

Nº licencia (solo si es renovación)

—Por favor, elige una opción—BlancoBlanco-AmarilloAmarilloAmarillo-NaranjaNaranjaNaranja-VerdeVerdeVerde-AzulAzulAzul-MarrónMarrónNegro

AltaRenovación

Nombre y apellidos

NIF

Telf

Nombre y apellidos

NIF

Telf

Que sabe que la licencia federativa es necesaria para
· Examinarse para el PASO DE CINTURÓN.
· Participar en cualquier tipo de actividad organizada por el Club Judo Miriam Blasco.
· Estar cubiertos por un SEGURO MÉDICO contra accidentes deportivos. La Seguridad Social no cubre los accidentes ocurridos durante la práctica deportiva.
· Tener el CINTURÓN actual RECONOCIDO por todos los Estamentos Deportivos en cualquier lugar del mundo.
Que conoce las tarifas anuales de la Federación Valenciana de Judo de D.A. (incluye seguro médico deportivo, carnet de grados, pegatina de grado y cinturón de color conseguido en examen, excepto adultos, no incluye cinturón, y los cinturones marrones y negros, solo incluye licencia)

Elige de las siguientes opciones la categoría que corresponde al deportista de esta ficha:

Categoría Prebenjamín y Benjamín(nacidos 2013 a 2023): 58€/AñoCategoría Alevín e Infantil (nacidos 2009 a 2012): 75€/AñoCategoría Cadete (nacidos 2006 a 2008) Cinturones inferiores al marrón: 96€/AñoCategoría Cadete (nacidos 2006 a 2008) Cinturones marrones y negros: 75€/AñoCategoría Adulto (nacidos hasta 2005) Cinturones inferiores al marrón: 111€/AñoCategoría Adulto (nacidos hasta 2005) Cinturones marrones y negros: 95€/Año

El pago de dicha cuota se realizará

Ingresando el importe solicitado en BBVA. Nº de cuenta ES81 0182 4426 2702 0153 8818
Titular Club Judo Miriam Blasco. En “concepto” poner el nombre del alumno/a.

Aquí debes adjuntar el justificante:

PROTECCIÓN DE DATOS
De conformidad con las normativas de protección de datos, le facilitamos la siguiente información del tratamiento
Responsable CLUB DE JUDO MIRIAM BLASCO
Fines del tratamiento gestionar la relación con los socios y afiliación federativa; gestión de servicios y actividades
Derechos que le asisten acceso, rectificación, portabilidad, supresión, limitación y oposición
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